Acil Psikiyatrik Durumlar

İsimli konu WH 'Ruh Sağlığı' kategorisinde, \\marjory\\ üyesi tarafından 15 Mayıs 2008 tarihinde yazılmıştır. Konu Özeti: Acil Psikiyatrik Durumlar. Acil girişim gerektiren psikiyatrik, nörolojik ya da fizik hastalıklar, mental ve davranışsal belirtilerle karşımıza gelebilir. Hekim hastadaki fizik... köpeklerde acil durumlar Acil Durumlar Sara krizi ...

  1. Sponsorlu Bağlantılar
    Acil girişim gerektiren psikiyatrik, nörolojik ya da fizik hastalıklar, mental ve davranışsal belirtilerle karşımıza gelebilir. Hekim hastadaki fizik hastalığı, akut psikotik bozukluğu, yoksunluğu, zehirlenmeyi ya da psikososyal bir sorunu ayırdetmeye çalışır. Görüşmenin ve değerlendirmenin hız, süre ve biçimi, hastanın durumuna en uygun şekilde düzenlenmelidir. Akut organik beyin sendromu olan bir hasta ile görüşürken pasif dinleme içinde kalmak ne denli uygunsuzsa, hospitalizasyon gerektiren kişilik bozukluğu karşısında kısa bir görüşme ile yetinmek de doğru olmaz. Öncelikle, organisite ile majör bir psikiyatrik bozukluğun ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Ayrıca, ilk bakışta manipülatif görünse bile suisidal ya da homisidal davranış ve girişimler özenli bir şekilde değerlendirilmelidir. Psikiyatrik değerlendirme şunları kapsar:
    A. Görüşme
    B. Mental durum bakısı
    C. Fizik ve nörolojik bakı
    D. Laboratuar incelemeler

    Görüşmenin biçimini ve süresini belirleyen öğeler hastalığın doğası, ağırlığı ve hekimin hastaya ayırabileceği süredir.
    Yaklaşım yumuşak, ilgili ve dolaysız olmalıdır.
    Hekim kendisini tanıtmalı, hastaya saygılı olmak ve belirli bir uzaklığı korumak için onunla sizli bizli konuşmalıdır.
    Hasta tutarlı bir şekilde bilgi verebiliyorsa yakınma ve öykü hastadan alınmalı, izin vererek anlatması sağlanmalıdır. Bunu yaparken hekim hastaya ayırabileceği zaman dilimi içinde gerekli bilgileri alabileceğine emin olmalıdır.
    Hekim bir sağaltım düzeni belirledikten sonra bu konuda hastanın ne hissettiğini ve düşündüğünü sormalı, önerilerini onunla tartışmalıdır. Kabul etmeyen hastalara zorla sağaltım uygulanabilir ancak, anlaşılır açıklamalarla hastanın işbirliği arttırılmalıdır.
    Hastanın eksite, psikotik ve konfü olduğu bazı özel durumlarda yeterli bilgi sağlayıcı bir görüşme yapmak güçtür; acil medikasyon gerekebilir.
    Görüşmenin kapsamı
    Yakınma ve sorunların belirlenmesi
    Önce, hastadan sorunlarını ve yakınmalarınıanlatmasıistenmeli; hastanın yeterli bilgi vermediği durumlarda hastaya eşlik eden kişilerden, hatta olası ise eski hekimlerinden bilgi alınmalıdır. Kronik sorunlara ve savunma düzeneklerine ilişkin bir fikir edinmek gerekliyse de zamanın sınırlı oluşu nedeniyle görüşmenin asıl amacı şimdi varolan sorunları belirlemek olmalıdır.
    Hastalığın belirtileri, süresi, varsa presipitan etkenler belirlenmelidir.
    Özgeçmiş. Geçmişteki psikiyatrik hastalıklar ve sağaltıma yanıt konusu soruşturulmalıdır. Bazı hastalar sorulmadıkça bilgi vermediklerinden, hospitalizasyon öyküsü doğrudan sorulmalıdır.
    Yeri geldiğinde ilaç ve alkol kötüye kullanımısoruşturulmalı, kullanım süresi ve fizik bağımlılık konularında bilgi edinilmelidir.
    Fizik hastalık öyküsü ya da şimdi varolan fizik hastalık belirtileri araştırılmalı, kullanmış ya da kullanmakta olduğu tüm ilaçlar öğrenilmelidir. Uyku, iştah, konsantrasyon yetisi, cinsel istek ve enerji durumlarına ilişkin bilgi edinilmelidir.
    Ailedeki psikiyatrik ve nörolojik hastalıklar sorulmalıdır. Ancak kişinin belirttiği tanıların yüz geçerliliğinin oldukça düşük olduğu unutulmamalı ve ailedeki hasta kişilerin belirtileri tek tek soruşturulmalıdır. Geçmişte paranoid şizofreni tanısıalmış kişilerin pek çoğunda aslında manik depresif hastalık söz konusu olabilir.
    Kişisel ve sosyal öykü.
    Hastanın şimdiki işlev düzeyi ve geçmişteki en yüksek işlev düzeyi araştırılmalıdır. Eğitim düzeyi, iş yaşamı konularında ayrıntılı bilgiler alınmalıdır.
    Bir karara ulaşmak için hekimin hastanın yaşadığı ortama ilişkin bilgi alması gerekir. Destekleyici ya da bozucu ortamlara ilişkin özellikler soruşturulmalıdır.
    Yasal sorunlar ve suç öyküsü soruşturulmalıdır.
    Acil değerlendirmenin boyutlarını aşmakla birlikte, özellikle kişilik bozukluğu olan hastalarda gelişim öyküsünün ayrıntılı olarak soruşturulması, hastayı anlamaya yardımcıolur.


    Psikiyatrik acil sorunları olan hastalarda özenli ve sistematik bir bakı yapılmalıdır. Mini- Mental Durum Bakısı gibi kısa ve niceleyici ölçekler hastaları izlemede oldukça yararlı olmakla birlikte hasta ile ilk karşılaşıldığında daha ayrıntılı bir bakı gereklidir. Hiyerarşik bir bakı olduğu için mental durum bakısı gelişigüzel biçimde yapılmamalıdır. Örneğin, bakının ilk aşamalarında dikkat bozukluğu atlanırsa bellek ve bilişsel işlevler yanlışdeğerlendirilebilir; afazi atlanırsa düşünce içeriği bir psikoz göstergesi olarak değerlendirilebilir. Ayrıntılı bir mental durum bakısı şunları kapsamalıdır:
    Bilinç
    Hastalar uyanık, uykuya eğilimli (letarjik), stupore ya da komatöz olarak tanımlanabilir. Bilinç bozukluğu varsa daha ayrıntılı tanımlamalar gerekir; örneğin, gözlerin açık ya da kapalı oluşu, spontan göz hareketlerinin varlığı ya da yokluğu, spontan konuşma miktarı, konuşmaya başlamak için uyarı gerekip gerekmediği, istemli motor hareketlerin hız ve koordinasyonu, istemli hareket yoksa ağrılı uyarana yanıtın ne olduğu tek tek belirtilmelidir.
    Acil serviste karşılanan bilinç bozuklukları stupor koma, deliryum (bilinç bozukluğu dalgalanmalar halinde ortaya çıkabilir), parsiyel kompleks nöbetlere eşlik eden konfüzyon ve bazı psikiyatrik bozukluklara eşlik eden disosiatif durumlardır.
    Bilinçliliğin (uyanıklığın) korunması beyin korteksinin, intralaminar talamik çekirdeklerin ve beyin sapındaki retiküler formasyonun, özellikle mezensefalik ve rostral pontus tegmentumunun bütünlüğüne bağlıdır. Kortikal lezyonların bilinci etkilemeleri için diffüz ya da bilateral olmalarıgerekir. Tek taraftaki fokal lezyonlar, ancak şişme varsa bilinci etkileyebilir.
    Genel görünüm ve davranış. Hastanın genel görünümü, giyimi, bakımı, ilişki kurma biçimi, göz ilişkisi kurup kurmadığı incelenmelidir. Motor davranışözellikleri (ajite, retarde gibi) tavır, duruş, mimik ve tikler gözlenmelidir. Giyimdeki asimetri unilateral kayıtsızlığı gösteriyor olabileceğinden not edilmelidir.
    Dikkat. İki değişik mental işlevi belirtmek için kullanılan bir terimdir.
    İlk anlamışunları kapsar:
    Hastanın uyaranlarıseçici olarak algılama ve değerlendirme derecesi yani, vijilans.
    Hastanın konuya ilgisini sürdürebilmesi anlamına gelen konsantrasyon.
    Dikkat fakültesi diğer bilişsel işlevlerden önce değerlendirilmelidir. Örneğin, dikkat bozukluğunun varlığında bellek doğru değerlendirilemez. Dikkat, hastadan bir sayı dizisini sıralaması istenerek muayene edilebilir. Örneğin önce iki basamaklı, sonra üç, dört basamaklı sayılar sayması istenir ve hasta başarısız olana dek basamaklar arttırılır. Normalde 5-7 bassamağa kadar sayılabilir. Affektif bozukluklarda, anksiyetede, toksik ya da metabolik ensefalopati, kortikal hasar gibi organik beyin hastalıklarında dikkat bozukluklarıgörülür. Hastanın uyanıklık düzeyi ve diğer belirtiler bu durumları birbirinden ayırmaya yardımcı olur. Uyanıklık ve dikkatte bozukluk bir arada olduğunda organik beyin sendromu olasılığı artar.
    Diğer anlamıyla dikkat, hastanın tüm duysal uyaranlarıayrımsama yetisidir. Bilateral duysal uyaran uygulanarak saptanan tek taraflı kayıtsızlık, çoğunlukla nondominant beyin yarıküresindeki ataklara bağlı olarak ortaya çıkan kontralateral belirtilerden birisidir.
    Mizaç ve duygulanım.
    Mizaç, bir hastanın yaygın ve kalıcı duygusunu tanımlar (örneğin deprese, sıkıntılı, irritable gibi).
    Duygulanım, hastanın o andaki duygu durumunun dışavurumu olan, gözlenebilir davranışlarıtanımlamaktadır. Duygulanım zaman içinde mizaca göre daha çok değişiklik gösterir.
    Görüşme boyunca hastanın dugyulanım genişliği ve şiddetini kaydetmek gereklidir.
    Frontal lob tutuluşunu düşündürmesi gereken apatiyi, deprese ya da künt duygulanımdan ayırmaya özel bir özen gösterilmelidir.
    Konuşma ve dil kullanımı. Konuşma dil kullanımıözelliklerinin değerlendirilmesi organik bozuklukların ayrımında ve düşünce içeriğinin anlaşılmasında büyük bir önem taşır.
    Yönelim ve bellek. Bellek ve diğer bilişsel işlevlerin muayenesi hastalar için ürkütücüdür, bu nedenle bunların gerekliliği uygun bir biçimde anlatılmalıdır. Bakı sırasında hastanın değerini yitirdiğini düşünmesini önleyecek çaba gösterilmelidir.
    Yapılandırma yetisi. Yapılandırma yetisinin bozulması sağ parietal lob işlevinin bozukluğunu düşündürür. Bu, ataklara ya da demansa bağlı olabilir. Hastalardan küp ve ev çizmeleri ya da karmaşık bir şekli bakarak çizmeleri istenerek ölçülebilir.
    Hesaplama. Dikkat ve yüksek kortikal işlev gerektiren bir yetidir. Ölçerken hastanın eğitimi göz önüne alınmalıdır. Aritmetik işlemi sorarak ölçülebilir, örneğin 100'den 7 çıkarması istenebilir. Korteks tutuluşu ya da demansta akalküli görülür.
    Düşünce akışı ve içeriği
    Akış(süreç). Psikotik bozukluklarda, hastaların düşünce akışı genellikle bozuktur. Normalde kişi, kendi öyküsünü mantıksal ve zamansal bir dizim içinde aktarabilmeli, konuşması kesildiğinde düşüncelerini yeniden toparlayabilmelidir. Teğetsel düşünce akışı ve fikir uçuşması manide sık görülür. Çağrışım çözüklüğü ile seyreden enkoherans ya da blok, psikoz, deliryum ya da demans düşündürür.
    İçerik. Psikiyatrik tanıya çok yardımcı olan bir fakültedir. Düşünce içeriğinin yoksulluğu, delirlerin, referans fikirlerinin, obsesyon, fobi, değerlizlik ve intihar düşiüncelerinin varlığıaraştırılmalıdır. Bazı olgularda delirlerle obsesyonların ayrımı oldukça güçtür; ancak tamamen farklısağaltımları oluğunu için bu ayrım önemlidir.
    Algı. Hastaya diğer insanların işitmediği, görmediği şeyleri işitmek ve görmek gibi olağandışı yaşantıları olup olmadığı sorulmalıdır. İllüzyonlar (çevrenin yanlışalgılanması) psikozlarda da görülmekle bilikte daha çok organik beyin sendromları ve halüsinojen kötüye kullanımında görülür. Halüsinasyonlar görsel, işitsel, taktil, kokusal olabilir ve organik mental bozukluklarla psikkozlarda görülür. Psikotik hastalar halüsinasyonlarını anlatmak istemeyebilirler, iyi soruşturulmalıdır.
    Niceleyici mental durum ölçekleri. Organik mental bozukluğu olan hastaları standardize, niceleyici ölçeklerle hergün izlemek oldukça yararlıdır. En yaygın olarak kullanılan öleçeklerden birisi Mini-Mental Durum Bakısı klinik izleme için uygun bir görüşmedir.
    Fizik ve nörolojik bakı. Acil psikiyatirk bakının çok önemli bir parçasıdır. Öykü ve mental durum bakısının organisite kuşkusu doğurduğu tüm durumlarda mutlaka fizik ve nörolojik bakı yapılmalı; özellikle, ani başlangıçlı mental belirtiler varsa eksik kalmamalıdır. Hasta tam bir nörolojik bakıyapılamayacak derecede bozuksa, bu durumu kaydedilmeli ve en kısa sürede gerçekleştirmek üzere ertelenmelidir.
    Laboratuar incelemeler. Hastanın durumuna uygun laboraturar incelemeler yapılmalıdr. Nörolojik bulgular varsa BBT, EEG ve lomber ponksiyon endikasyonu vardır.
    Her hangi bir psikiyatrik hastalık tanısı daha önce almış olsa da tıbbi değerlendirme yapılmalıdır, çünkü bu psikiyatrik rahatsızlığın bulgularını daha sonra ortaya çıkan bir tıbbi tablo alevlendirebilir.
    Eğer hasta hemodinamik açıdan stabil değilse, deliryum tablosunda ya da uykuya aşırı eğilimliyse gereken temel işlemler yapılmalıdır.
    Kan alınır
    Damar yolu açılır
    Gereken ilaçlar verilir.


    Nedenler: Hipoglisemi; hiperglisemi; hiponatremi, hipernatremi, hipokalemi, hiperkalemi, hipokalsemi, hiperkalsemi, hipomagnesemi, hipermagnesemi, metabolik asidoz, respiratuar asidoz, hipoksi, hepatik ensefalopati, akut pankreatit, üremi, dialize bağlı demans, vitamin eksiklikleri (thiamine, nikotinamide, pridoksine, B12; endüstriyel toksinler (karbon monoksit, karbon disülfit); ağır metal zehirlenmeleri (kurşun, kronik arsenik zehirlenmesi, cıva); endokrinopatiler (hipotiroidizm, hipertiroidizm, adrenokortikal yetmezlik, cushing sendromu, hiperparatiroidizm, hipopitüitarism, feokromositoma); infeksiyon hastalıkları (menenjit, ensefalit, AIDS); kollajen vasküler hastalıklar (SLE, Miks bağ dokusu hastalığı, nekrotizan vaskülit, temporal arterit); neoplastik hastalıklar; kardiovasküler hastalıklar (hipotansiyon, aritmiler, konjestif kalp yetmezliği).
    Hipoglisemi: Sempatik hiperaktivite yoluyla anksiyete, terleme, çarpıntı, titreme, huzursuzluk bulgularına; konfüzyon, uyku hali, koma, nöbete yol açabilir.
    Hiperglisemi: diabetik ketoasidoz ve hiperosmolar koma yoluyla psikiyatrik semptomlara yol açabilir.
    Hipokalsemi anksiyete, ajitasyon, konfüzyon, güçsüzlük, hafıza sorunlarına yok açabilir ve bulgular hafif ise eğer birincil bir affektif ya da anksiyete bozukluğu ile karıştırılabilir.
    Hiperkalsemi eğer yavaş yavaş gelişirse yalnızca nöropsikiyatrik bulgular verebilir. Bulgular fonksiyonel majör depresyonu taklit edebilir.
    Hepatik ensefalopati akut olduğunda intoksikasyon ya da maniden ayırt edilemeyen bir tablo olabilir. Mental durum muayenesi en başta organik bir sebep düşündürmeyebilir. Hafif ve kronik olduğunda ise dikkat ve bilişsel bulgularda tedrici kötüleme, kendine bakımın azalması ile yanlışlıkla depresyon tanısı konulabilir.
    Akut pankreatit hastalarının çoğu alkolik olduğu için psikiyatrik bulgular alkol çekilmesiyle karışabilir. Karın ağrısı, steatore, diabet kronik ya da tekrarlayı pankreatiti düşündürmelidir.
    Feokromositoma periodik bir hastalık olduğu için panik atağa çok benzeyebilir.
    AIDS hastalarının üçte ikisinde nöropsikiyatrik semptomlar olabilir. Neredeyse hastaların üçte birinde başvuru bulguları nöropsikiyatrik bulgular olabilir ve hastalığın diğer bulgularına öncelik edebilir.
    SLE hastalarının yaklaşık yarısında nöropsikiyatrik bulgular olabilir.
    Bazı tümörlerde salgılanan bioaktif metabolitler (serotonin, histamine, bradikinin) karsinoid sendrom denilen tabloya yol açar. Bu tablo da paroksismal olabilir ve panik atak ya da somatizasyon ile karıştırılabilir.
    Pankreas kanserinde depresyon kanserin keşfinden aylar önce ortaya çıkabilir. Kilo kaybı ve karın ağrısı şüphelenmeyi sağlasa bile depresyon tablosu bu bulguları dikkatten uzaklaştıracak kadar yoğun olabilir

    Kriz göreceli bir kavramdır. Büyük bir yaşam olayı bazılarınca kolayca baş edilirken bir başkası için kullandığı savunma stratejileri yetersiz kalabilir.
    Akılda tutulması gerekenler: Travmanın ne olduğu açık olsa da bu olayın hasta için anlamı nedir? Kişi genel olarak ve daha önce ağır stresle nasıl baş etmiştir? Hastanın kaynakları ve zayıflıkları nelerdir? Yardım nasıl sunulursa hasta tarafından kabul edilebilir?
    Hastanın dili kullanılmalıdır. Hasta durumunun anlaşıldığını ve yaşadığı zorluğa saygı gösterildiğini hissetmelidir. (20 gündür başı zorla örtülen ve eve kapatılan genç kadın)
    Hastanın ve ailesinin bakış açısını anladığını göstermelidir. Aile dışarıdan gelen yardımı almak istemeyebilir. Klinisyen ifadelerinin doğru anlaşılıp anlaşılmadığına dikkat etmelidir.
    İyi bir öykü alırken hastaya hikayesini anlatma izni verilmelidir. Sıkça yapılan bir hata cevabı evet ya da hayır olan sorulara çabucak geçilmesidir. Elbette örneğin depresyonun ve intihar düşüncelerinin araştırılması için bazı soruların sorulması gerekir. Ancak acele edilmemelidir.
    Bazen sorunlar uzun bir zamandır devam etmiştir. Bu durumlarda neden şimdi gelindiği sorulmalıdır.
    Her durumda çok detaylı bir öykü almak doğru olmayabilir. Örneğin yas tutmakta olan birisiyle konuşurken hasta durumunun patolojik olduğu hissine kapılabilir. Görüşme sırasında psikiyatrik hastalık varlığından şüphelenilirse detaya girilebilir, ya da görüşmenin sonunda ustalıklı bir şekilde daha önce psikiyatrik bir rahatsızlık geçirmiş olup olmadığı sorulabilir.
    Hastayı incitebilecek bir soru sorulacaksa eğer önceden hasta hazırlanmalı ve uyarılmalıdır. Örneğin “şimdi soracağım konu sizi rahatsız edebilir, kişisel bir mesele ama sizi daha iyi anlayabilmek bunu sormam gerekir” gibi bir cümleyle giriş yapılabilir.
    Sponsorlu Bağlantılar
    15 Mayıs 2008
    #1
  2. manik-depresif bir hastaya yıllarca antideprasan verip manikleştiriyorlar.yalnış tehşislerden biri de dediğiniz gibi., şizofreni olabiliyor.
    çok güzel bir yazı teşekkürler..hiç bilmediğim şeyleri öğrendim.
    26 Ekim 2008
    #2
soru sor