Mutasyonlar Genetik Bozukluklar

İsimli konu WH 'Makaleler' kategorisinde, ozan güneri üyesi tarafından 17 Ocak 2011 tarihinde yazılmıştır. Konu Özeti: Mutasyonlar Genetik Bozukluklar. Mutasyonlar Genetik Bozukluklar Monozomik durum otozomal (vücut kromozomlarında) meydana gelmişse hayatla bağdaşmaz. Buna istisna olarak... Mutasyonlar Baskın Geçişli Dominant Genetik Bozukluklar ...

  1. Mutasyonlar Genetik Bozukluklar







    Monozomik durum otozomal (vücut kromozomlarında) meydana gelmişse hayatla bağdaşmaz. Buna istisna olarak monozomi G gösterilebilir. Otozomal trizomiler ise çok sıktır. Klasik Down sendromu (mongolizm), Edwards sendromu (trizomi 18), Patau sendromu (trizomi 13) buna iyi bir örnek olabilir.
    KROMOZOM ANOMALİLERİ
    I- OTOZOMAL KROMOZOM HASTALIKLARI:
    A- TRİZOMİK SENDROMLAR :
    1. Mongolizm (Down Sendromu)
    2. Trizomi 18 sendromu (Edwards sendromu)
    3. Trizomi 13 sendromu (Patau Sendromu)
    4. Trizomi C sendromu
    5. Trizomi 22 sendromu
    B-DELESYON SENDROMLARI :
    1. Kedi Miyavlaması Sendromu (Cri du Chat)
    2. 4 No'lu kromozomun kısa kolunun delesyonu (Wolf- Hirschhorn Sendromu)
    3. 18 No'lu kromozomun kısa ve uzun kollarının delesyonları
    4. Trizomi 8, Trizomi 9
    5. Halka (Ring) kromozom sendromu
    C- PARSİYEL TRİZOMİ SENDROMLARI :
    1- Trizomi G
    II- SEKS KROMOZOMU ANOMALİLERİ :
    1. Turner Sendromu
    2. Klinefelter Sendromu
    Kromozom anomalisi insidansı 1/142
    Canlı Doğam Bebeklerde Kromozom Anomalisi İnsidansı
    Down Sendromu (21-trizomi)................. 1/800
    18-trizomi sendromu............................ 1/8.000
    13-trizomi sendromu............................ 1/20.000
    Turner Sendromu (kız)......................... 1/10.000
    Klinefelter sendromu (erkek).................. 1/1.000
    Poly-X anomalisi (kız).......................... 1/1.000
    XYY-karyotipi (erkek).......................... 1/1.000
    Dengeli yapısal yeniden düzenleme........... 1/500
    Dengesiz yapısal yeniden düzenleme......... 1/1700

    TEMEL KROMOZOM ANOMALİLERİ
    1. Hücre bölünmesi sırasındaki hataya bağlı olanlar
    A. Ayrılamama (Nondisjunction)
    B. Anafazda geri kalma (Anafaz lag.)
    2. Mozaisizm
    3. Kromozomlardaki sayı anomalileri
    4. Kromozomlardaki şekil anomalileri
    I- Hücre Bölünmesi Esnasındaki Hataya Bağlı Olanlar :
    A. NONDİSJUNCTİON :
    Kromozom anomalilerinden en önemlisi olup, mayozda gametlere az veya çok sayıdaki kromozom gitmesi olayıdır. 2 şekilde olur.
    1. Ayrılamama
    2. Anafazda gecikme
    Mayotik bölünme sırasında oluşan nondisjunction olayı; 2 ayrı hücreye gitmesi gereken bir kromozom çiftinin heriki üyesinin birbirinden ayrılmayıp yeni hücreye gitmesi şeklindedir. Böylece gametlerden birinde adı geçen kromozomdan hiç bulunmazken; diğerinde normalde 1 tane olması gerekirken 2 tane olacaktır.
    Bu gamet, sözkonusu kromozomdan normal olarak 1 tane taşıyan karşı cins gametle birleşince normalde zigotta 2 kromozom bulunurken ; bu zigotta 1 adet bulunacaktır. Böyle bir hücreye monozomik diyoruz. 2 kromozom içeren gamet karşı cins normal gametle birleşince, zigotta bu kromozomdan 3 adet bulunacaktır. Buna da trizomi diyoruz (Mongolizm-trizomu 21; Klinefelter sendromu XXY ve triple XXX sendromu). Monozomik olanların başlıcaları monozomi G ve Turner sendromu 45 X0 gelir.
    Monozomik durum otozomal (vücut kromozomlarında) meydana gelmişse hayatla bağdaşmaz. Buna istisna olarak monozomi G gösterilebilir. Otozomal trizomiler ise çok sıktır. Klasik Down sendromu (mongolizm), Edwards sendromu (trizomi 18), Patau sendromu (trizomi 13) buna iyi bir örnek olabilir.
    B-ANAFAZ LAG (Anafazda geri kalma):
    Hücre bölünmesi ve kromozomların eşit olarak 2’ye ayrılması normal olarak seyreder. Fakat ayrılmayı izleyen; kromozomların kutuplara göçü hatalıdır. Kromozomlardan 1 tanesi yeni meydana gelen yavru hücrenin dışında kalır, ortadan kaybolur veya diğer grup kromozomlar ile diğer hücre içine katılır. Normal fertilizasyon sonunda meydana gelecek zigot ya bu kromozom için monozomik veya trizomik olacaktır. Olayın sonucu bakımından nondisjunctiondan farkı yoktur. Bazı hallerde geri kalan kromozom hiçbir hücreye giremiyecek ve ortadan kaybolacaktır. Bu halde oluşan hücrelerden biri normal, diğeri monozomik olacaktır.
    2. Mozaisizm :
    Mozaisizm; bir organizmada aynı zigottan menşe almış fakat kromozom yapıları farklı olan birden fazla hücre grubunun birlikte bulunmasıdır. Ayrılamama veya anafazda geri kalma olayı zigotun ilk bölünmesinden sonra meydana gelir. O ana kadar normal olarak bölünen hücreler ve bunlardan meydana gelecekler, orijinal zigotun karyotipinde olacaklardır. Hücreler ya monozomik veya trizomik olacaklardır.
    Monosizme benzeyen ve organizmada kromozom yapısı farklı birden fazla hücre grubunun bulunması ile kendini gösteren diğer bir durum chimerismdir. Mozaisizmde değişik karyotipte hücre toplulukları, tek bir zigottan menşe almışlardır. Oysa kimerizmde, kromozom yapıları farklı olan hücre grupları, ayrı ayrı zigotlardan menşe almışlardır (Dizigotik ikizlerde plasentadaki anastamozlar sonucu 2 ayrı kan hücresinin bulunuşu).
    3. Kromozomların sayı anomalileri :

    A. Euploidi:
    Hücrelerdeki kromozom sayısı; o organizma türü için normal olan haploid sayının tam katı şeklinde artmıştır. İnsanda haploid sayı 23, diploid 46'dır. Haploid sayının 3 kat artmasına triploidi (69 kromozom), 4 kat artmasına tetraploidi (92 kromozom ) denir. 46 kromozomdan fazla olan ve kromozomların, haploid sayının tam katı şeklinde artmış bulunduğu durumlara poliploidi denir.
    Poliploidiye sebep; bir hücrede çekirdek bölünmesi olduğu halde sitoplazma bölünmesinin (sitokinaz) olmayışıdır. (Habis tümör dokuları ve spontan düşük materyali)
    B.Aneuploidi :
    Kromozom sayısı, normal diploid sayıdan (46) bir veya birkaç adet az veya fazladır. Az oluşu hipoploidi, fazlalığı hiperploidi olarak adlandırılır. Hiperploidiye en iyi örnek trizomiler, hipoploidiye Turner sendromu verilebilir.
    4. Kromozomların Şekil Anomalileri
    A. Translokasyon :
    Kırılma gösteren 2 ayrı kromozomdan birinin kırılan parça üzerine yapışmasına translokasyon denir. Sağlam kromozom uçları birbirine yapışmaz. Yapışmayan bir sonraki mitozda bölünmeye katılamaz ve ortadan kaybolur.
    a- Karşılıklı translokasyon (Reciprocal translocation)
    b- Sentriolde birleşme
    B. Delesyon:
    Kromozomun küçük bir segmentinin kopması demektir; bu olayın da sebebi kromozomlardaki kırılmalardır. Terminal delesyondan kromozomun bir ucundan bir parça kaybolur. Böyle bir delesyonun meydana gelmesi için kromozomun bir ucuna yakın bir bölgede 2 kırık gerekir. Sonuçta kırıklar arasındaki kısım kaybolmakta ve uçlar tekrar kaynamaktadır (Rension). Cri du chat hastalığında 5. kromozomun kısa kolunda delesyon vardır.
    C. İnversiyon
    Bir kromozomda meydana gelen 2 kırık arasındaki segmentin kendi etrafında 180o dönüp tekrar kaynaması ile inversiyon adı verilen anomali oluşur. Sentromerin 2 tarafında 2 ayrı kırık oluşup kırıkları sentromere olan uzaklıkları eşit değilse gen sırası değişmekle kalmayacak; aynı zamanda kromozomun morfolojisi de değişecektir. Buna perisentrik inversiyon denir (Down ve Patau sendromları)
    D. Duplikasyon:
    Kırılma sonucu kromozomdan kopan bir segment kendi homolog kromozomuna yapışırsa, duplikasyon meydana gelir. Bunun sonunda da gen sırasında da duplikasyon olur. Buna tandem (ardarda dizilmiş) duplikasyon denir(12343456). Ters tendon duplikasyonda ise 12344356 şeklindedir.
    E. Halka (Ring) kromozomu
    Bir kromozomun 2 ucunda 2 kırık olursa bu 2 uç yapışkan bir hal alır ve birbirleri ile birleşip halka şekilini oluştururlar.
    F. İzokromozom:
    Sentromerin bölünmesindeki hataya bağlıdır. Normalde 2 kromatide ayrılan kromozom longitidunal olarak 2 ye bölünür.

    KROMOZOM ANOMALİLERİ
    I- OTOZOMAL KROMOZOM HASTALIKLARI
    A- TRİZOMİK SENDROMLAR
    1. Mongolizm (Down sendromu)
    2. Trizomi 18 sendromu (Edwards sendromu)
    3. Trizomi 13 sendromu (Patau sendromu)
    4. Trizomi C sendromu
    5. Trizomi 22 sendromu
    B. DELESYON SENDROMLARI
    1. Kedi miyavlaması sendromu (Cri-du chat)
    2. 4 No'lu kromozomun kısa kolunun delesyonu
    (Wolf-Hirschhorn sendromu)
    3. 18 No'lu kromozomun kısa ve uzun kollarının delesyonları
    4. Monozomi G sendromu (G Delesyon sendromu)
    5. Halka (Ring) kromozomu sendromu
    C. PARSİYEL TRİZOMİ SENDROMLARI
    Trizomi G
    a. Anne yaşı ileridir
    b. Genellikle ailevi değildirler, sporadik görülürler.
    c. Prenatal (intra uterin) ve postnatal (ekstrauterin) büyüme ve gelişme geriliği vardır.
    d. Çoklu konjenital malformasyonlar bulunur.
    e. Zeka geriliği görülür
    f. Mikrosefali mevcut olabilir.
    h. Kafa kemiklerinde malformasyon ve buna bağlı olarak değişik yüz görünümü vardır.
    i. Merkezi sinir sistemi anormaldir.
    l. Adele defektlerine sık rastlanır.
    k. Hemen hepsinde tipik dermatojik bulgulara rastlanır.

    MONGOLİZM (TRİZOMİ 21, DOWN SENDROMU)
    Otozomal kromozom hastalıklar içinde en sık görülenidir. Popülasyonda 1/600 -1/700 sıklıkta görülür. Monozigotik ikizlerde çoğu zaman; dizigotik ikizlerde nadiren görülmesi ve mongol kadınların bebeklerinde de %50 rastlanması hastalığın etyolojisinde genetiği düşündürür. 1932'de Waardenburg genetik bozukluğun nondisjunction olabileceğini ileri sürmüştü. 1959'da Jerome Lejense normalden 1 fazla olan kromozomun G grubuna ait olduğunu göstermiştir.
    Büyüme ve gelişimleri geridir; bu gerilik intrauterin gelişme geriliğine bağlıdır. Boyları kısa olup; daima %3 persentilin altına düşer. Baş şekli ve yüz görünümü tipiktir. Oksipital bölgenin yassı oluşu; yenidoğanlarda tanıya yardım eder. Hipertelorizm vardır. Dil ağızdan dışarı sarkar ve yüzeyi fissürlerle kaplıdır (Skrotal dil). Burunda aşırı sekresyon ve ağız köşelerinde ragadlar vardır. Dişler geç çıkar ve düzensiz görünümdedirler. Göz kapağı aralığı (palpabral fissür) obliktir, yani göz kapakları aralığının uzun ekseni dışarı ve yukarı yönde olup; çekik badem gözlü görünümü verir. Mongol ırkında kıvrım, üst göz kapağının üzerinden içe ve aşağı doğru kesilmeden iner. Mongol hastalarda ise bu kıvrım hakiki epikantus denilen ve daha içte bulunan, oldukça dikey olarak içe ve aşağı doğru inen 2. bir kıvrımla kesilir. Gözlerde sıklıkla strabismus ve katarakt görülür. İriste Brushfield lekesi denilen ve iris stromasının ön tabakasındaki bağ dokusunun yer yer kalınlaşmasına bağlı beyaz lekeler bulunur.
    Boyun kısa ve geniştir. Yenidoğanlarda ensede gevşek bir deri kıvrımı bulunur, bebeklik devrinde kaybolur. Eller kısa ve geniş, parmaklar künttür. %50 vakada avuçta normalde 2 tane olan çizgiler birleşerek tek avuç çizgisini (Simian çizgisi) yapar. Elde 5. parmak kısa ve içe doğru kıvrıktır (klinodaktili). Ayaklarda başparmak ve 2. parmak arasındaki mesafe geniştir.
    Zeka geridir. Konuşma ve yürüme normalden çok geç başlar. Nöromüsküler sistemde görülen en önemli bulgu hipotonisitedir. Yenidoğanların %50 sinde moro reflexi yoktur. Son yıllarda hastaların kanında seratonin maddesinin eksik olduğu tesbit edilmiştir. Hastalarda ÜSYE'na sık rastlanır. İlk yaştaki ölüm sebeplerinden biri pnömonidir.
    Vakaların %40 kadarında olan konjanital kalp hastalığı ilk yaştaki ölüm sebeplerindendir. Atrio-ventricularis communis, VSD, ostium sekundum tipi ASD en sık rastl******rdır. İlk yaştaki ölüm nedenlerinden bir diğeri de GIS malformasyonlarıdır. (T-E fistül, duodenal atrezi, megakolon, imperfore anüs)
    Dişilerde fertilite normaldir. Normal bir erkekle evlenen mongol kadının çocuklarının % 50 si mongol olacaktır. Erkek mongol hastalar ise infertildirler.
    Mongollarda lösemi insidansı yüksek, lösemili hastalarda mongolizmin birlikte görülme oranı normal popülasyondan 15-20 defa daha fazladır. Mongol yenidoğanlarda IgG'nin düşük olduğu bildirilmiştir. Mongolizmde insidans anne yaşının ilerlemesi ile doğru orantılı olarak artar.
    Sitogenetik bulgular:
    Esas aberasyon 21 No'lu kromozomun fazlalığı olmakla birlikte; mevcut kromozom aberasyonunun tipine göre mongolizm 3 grupta incelenebilir.
    a. Mutad tip mongolizm (trizomi 21)
    G grubuna ait 21 nolu kromozomdan normalde 2 adet bulunması gerekirken bu hastalarda 3 tane bulunur.
    b. Translokasyon tipi mongolizm :
    Fazla olan 21 nolu kromozom diğer bir kromozom üzerine eklenir; kromozom materyalinde 1 fazla 21 nolu kromozomun mevcudiyetine rağmen total kromozom sayısı 46 dır. 2 akrosentik kromozomun uzun kollarının birbiri üzerine translokasyonu söz konusudur. Bu tip translokasyona sentriolde yapışma (centric fusion) tipi translokasyon veya "Robertsonian translocation" denir. Bu durumda hem kromozom sayısında azalma olacaktır; hem de 2 akrosentrik kromozomdan 1 submetasentrik kromozom oluşacaktır. 2. tipte translokasyonda kromozomlar arası segment alışverişi vardır. Bu halde kromozomun sayısı değişmemekte ve yer değiştiren segmentlerin boyları eşit ise kromozomların şekillerinde de değişiklik olmayacaktır.
    c. Mozaik Mongolizm :
    Hücrelerin bir kısmı normal, bir kısmı ise 21 nolu kromozom için trizomiktir. 1. şahısta ortak bir zigottan çıkarılan fakat kromozom yapıları birbirinden farklı olan 1 den fazla hücre grubunun bulunması haline mozaisizm denir.

    TRİZOMİ-18 (EDWARDS SENDROMU, TRİZOMİ E)
    Oldukça enderdir ve prognozu kötüdür. 18 numaralı kromozom 2 yerine 3 adettir.
    a) İntrauterin ve extrauterin gelişme geriliği
    b) S.S.S. de gelişme yetersizliğine bağlı defektler
    c) Belirgin occiput ve mikrosefali
    d) Şekil bozukluğu gösteren düşük kulaklar ve çökük burun kökü,
    e) Küçük ağız ve küçük çene (mikrognati)
    f) Parmaklar flexion pozisyonda, index parmağı- orta ve 5.parmak 4. parmağın üzerine binmiş.
    g) Tipik dermatografik bulgular
    h) Kısa sternum ve hipoplastik kaburgalar
    i) Küçük ve dar pelvis kriptorşidizm
    k) Konjenital kalp hastalığı (PDA)
    l) Apgar skorunun düşük oluşu; konvülsiyonlar
    l) Böbrek anomalileri, inguinal ve umbilical herniler.
    İnsidans : 1/4500 -1/15000
    Anne yaşının ilerlemesi ile orantılı olarak insidans artar.
    Kız/erkek: 150/42
    Prognoz : Çok kötü %70 ilk 13 ayda ex, %20 ilk 12 ayda ex
    Yaşıyanlarda şiddetli motor-mental gerilik
    TRİZOMİ-13 (Bartholin-Paton Sendromu Trizomi D) :
    Anoftalmi, tavşan dudağı ve kurt ağzı, polidaktili ve çoklu malformasyon görülebilir. 13 numaralı kromozom trizomiktir.
    a- İntrauterin ve extrauterin gelişme geriliği
    b- Yenidoğan periyodunda apne, siyanoz ve konvülsiyon,
    c- S.S.S. defekti, (bulbus olpatinus agenezisi orinensefali).
    d- Arkaya doğru eğilimli olan, belirgin occupit ve burun kökü
    e- Mikrosefali, retina ve lens kolobomu, hipertelorizm mikroftalmi veya anoftalmi.
    f- Düşük ve şekil bozukluğu gösteren kulaklar, göz kapaklarında hemanjiom
    g- Yarık dudak ve damak, orta hat defektleri
    h- Polidaktili
    j- Konjenital kalp hastalığı
    k- Kriptorşidizm
    İnsidans 1/4600 - 1/14500
    TRİZOMİ 8
    Genel Özellikleri : Mental retardasyon, kısa boy, kilo azlığı, vertebral anomaliler
    Kafa-yüz görünümü : Dismorfik kafa, alın çıkıklığı, displazik kulaklar, strabismus, düşük kulaklar, alt dudak sarkıklığı, yüksek damak, yarık yumuşak damak, mikrognati.
    Toraks : Konjenital kalp hastalığı
    Abdomen ve pelvis : Üriner yol anomalisi, dar pelvis
    Extremiteler : Patellar displazi, eklem hareketlerinde kısıtlılık, el ayası ve ayak tabanlarında derin fleksiyon katlantıları

    TRİZOMİ 9
    Mental retardasyon
    Mikrosefali, anormal kranial sütürler, alın çıkıklığı, çıkıntılı kulaklar, sivri burun,
    balıkağzı, mikrognati
    Konjenital kalp hastalığı
    Üriner yol anomalisi
    Konjenital kalça/diz çıkıklığı, klinodaktili, dijital hipoplazi, tırnak hipoplazisi, sindaktili.
    TRİZOMİ C SENDROMU
    C grubu (6,12) kromozomlar sayısı 1 fazladır. Daima anormal mozaik halde bulunur; klinik bulgular çok değişir.
    TRİZOMİ 22
    Aynen mongolizmde olduğu gibi G grubunda 1 fazla kromozom vardır. 22. kromozom trizomiktir. Mental-motor gerilik, mikrosefali, dış kulak kanalının olmayışı, lakrimal kanal stenozu, ptozis, strabismus, kulak malformasyonu, yarık dudak, konjenital kalp hastalığı.
    B-DELESYON SENDROMLARI
    1- Cri du Chat Syndrome :
    B grubundaki kromozomlardan birinin kısa kolundaki kopmaya bağlıdır. 5 nolu kromozomun kısa kolu delesyona uğramıştır. Hastalarda ağlama karakteristiktir, zayıf-tiz-yakınır gibidir ve kedi miyavlamasını andırır.
    2- 4 Nolu kromozomun kısa kolunun delesyonu :
    (Wolf-Hirschhorn Sendromu) :Klinik bulgular; olasılıkla kromozomdan kopan segmentin büyüklüğünün vakadan vakaya farklı oluşu sonucu değişiklikler göstermektedir.
    a. İleri derecede intrauterin gelişme geriliği (Bütün kromozom hastalıkları içinde en düşük doğum ağırlığına sebep olanıdır).
    b. Vücut orta çizgisi üzerinde defektler
    c. Hipoplazik dermal çizgiler
    d. Mikrosefali, hipertelorizm, kolobom, tavşan dudağı ve kurt ağzı, konjenital kalp hastalıkları, hipospadias
    3- 18 No'lu kromozomun kısa ve uzun kollarının delesyonu:
    18 nolu kromozomun kısa kolundaki delesyon sonucu ortaya çıkan sendrom klinik bulgularının nonspesifik olmasına karşın; kromozomun uzun kolundaki delesyona bağlı olanın klinik bulguları oldukça spesifiktir. K/E:8/6
    a. Zeka geriliği
    b. Mikrosefali, nistagmus
    c. Hipotoni
    d. Mid fasiyal hipoplazi (yüzün orta bölgesinin hipoplazisi)
    e. Öne doğru çıkıntılı çene
    f. Kulakta belirgin anti helix
    g. Dışkulak yolu dar veya atrezik olup; işitme kaybı
    h. Omuz ve ellerde deri çöküntüsü
    i. İğ biçiminde parmaklar
    j. Vertikal talus ve parmak uçlarındaki düşümlerde artma
    4- Monozomi G (G Delesyon Sendromu)
    G grubu kromozomlarından birinde delesyon vardır.
    Hasta mozaik olup; hücrelerinden bir kısmında 45 kromozom, bir kısmında 46 kromozom vardır.
    a. Hipertoni
    b. Gözlerin aşağı ve dışa doğru çekik oluşu (antimongoloid slant)
    c. Burun kökünün belirgin oluşu
    d. Küçük çene
    e. İskelet anormallikleri
    f. Zeka geriliği
    5- Halka kromozomu Sendromları :
    Normal bir kromozomun 2 ucunda meydana gelen birer kopma sonucu bu iki ucun ucuca gelerek yapışmalarıyla ortaya çıkar. Vakadan vakaya uçlarda delesyona uğrayan materyalin miktarı değişeceğinden fenotip ve genotipin birbirine uymaları güç olmaktadır.
    5 nolu kromozoma ait halka kromozomu Cri-du Chat sendromunu meydana getirir. 18. kromozomda meydana gelen halka kromozom ise; bazı vakalarda 18. kromozomun uzun kolunun kopması sendromu oluşturur. En çok halka kromozomlar büyük akrosentrik (D grubu) kromozomlarında meydana gelir.
    C-PARSİYEL TRİZOMİ SENDROMLARI :
    Total kromozom sayısı 47 dir. Fazla olan kromozom G grubu kromozomlarının yarısı büyüklüğünde metasentrik ufak bir kromozomdur.
    Normal insan kromozomlarının en küçüğünden de ufaktır; bu kromozomun vakaların çoğunda satellitli oluşu D veya G grubundan menşe almış delesyon olduğunu düşündürür; bu da sendromun trizomik değil, parsiyel trizomik olarak adlandırılmasına yol açar.
    a.Lens kolobomu
    b. Anal atrezi
    c. Hipertelorizm
    d. Antimongoloid katlantı
    e. Preoriküler fistül ve deri çıkıntısı
    f. Umbilical herni
    g. Böbrek malformasyonları
    h. Mental gerilik
    i. Konjenital kalp hastalığı
    j. Sitogenetik anomalinin sıklıkla mozaik halde oluşu.

    KLİNEFELTER SENDROMU
    İlk kez 1942 de Klinefelter ve arkadaşları tarafından tariflenmiştir. Görülme sıklığı 1/500 civarındadır. Küçük sert testis, jinekomasti, idrarda gonadotropin seviyesinin yüksek oluşu kardinal bulgulardır. Bundan başka hastalar genellikle enükoid görünümdedirler.
    Skrotum normalden küçüktür, pigmentasyonu ve kıllanması azalmıştır. Pubik kıllanma kadın tipidir ve mons pubisin hemen üzerinde sonlanır. Testislerin küçük oluşu en önemli tanısal kriteri teşkil eder. Yüzde sakal azdır, ses incedir ve hastalarda erken osteoporoz görülür. Mozaik vakalar dışında hastalar fertil değildirler. Bir dereceye kadar mental gerilik hemen her hastada görülür. Yaş ilerledikçe psikolojik bozukluklar artar
    Sitogenetik:
    Vakaların %80 inde cinsiyet kromatini (Y) dir. Geri kalan %20 Y de ya teknik sebeplere bağlı olarak veya mozaisizmden dolayı cinsiyet kromatini yoktur. En önemli sitogenetik bulgu fazladan bir X kromozomunun bulunuşudur. Bundan dolayı klasik vakalarda 47 kromozom bulunur. (47, XXY). Söz konusu karyotipin ortaya çıkması için ya 2 X'li yani 24 kromozomlu bir ovumun normal yani 23 kromozomlu sperm tarafından veya 23 kromozomlu normal bir ovumun, 24 kromozomlu (XY) bir spermle fertilize olması gerekir. Gametlerin 24 kromozomlu olması hali meiotik bölünme sırasında kromozomun ayrılamama (non disjunction) veya ana fazda geri kalma (anafaz lag) olayı sonucu ortaya çıkar. Bu kromozom hatası zigotun teşekkülünden sonra ortaya çıkarsa mozaisizm durumuyla karşılaşılır. 46,XY(47, XXY). Bunlar fertil olabilirler. 46, XY vakalarında bugün eldeki metodlarla tesbit edemediğimiz kadar küçük bir Y kromozomu parçası diğer bir kromozom üzerine binmiştir (translokasyon) Bazılarında ise Y kromozomu, intrauterin yaşamda kritik bir dönemde mevcutken sonradan ortadan kaybolması şeklinde açıklanabilir.
    TURNER SENDROMU (Gonadal disgenesis)
    Boy kısalığı, fibröz bant şeklinde gonadlar (streak gonadlar), sexuel immatürite ve diğer çeşitli malformasyonlar vardır. Fenotipik olarak kadın görünümündedirler. Boyunda yeleleşme, meme uçları arasındaki mesafenin geniş, göğüs kafesinin yassı oluşu ve kubitus valgus deformitesi görülür. Turner sendromlu hastaların idrarında pubertede gonadotropinlerin yüksek oluşu karakteristik laboratuvar bulgusunu teşkil eder.
    Overler makroskobik olarak fibröz bant şeklindedir, mikroskobik olarak da hemen tamamen kollagen dokudan ibarettir. İç ve dış genital organlar kadın tipindedir. Genellikle uteruslar küçük ve dış genital organlar da gelişmemiş bir durumdadır.
    Yenidoğan devresindeki bir kız bebekte ensede deri kıvrımının oluşu, kalpte başta aorta koarktasyonu, el ve ayaklarda dorsal yüzlerde gode bırakmayan ödemin bulunuşu Turner Sendromu için klasik işaretleri teşkil eder. Daha ileri yaşlarda ise göğüs kafesinin yassı ve ensede saç hattının düşük olması, gözde strabismus, epikantüs, pitozis, yüksek damak, 4. ve 5. metakarpın kısalığı ve deride pigmente nevüslerin varlığıdır.
    Hemen her yaşta boy kısadır ve 150 cm nin üzerine çıkmaz. Buna karşın kemik yaşı oldukça normale yakındır. Pubertede primer amenore, östrojen eksikliğine ait bulgular ortaya çıkar. Meme teşekkülü mevcut değildir. Vaginal yaymada östrojen eksikliğine bağlı kornifiye epitellerin mevcut olmayışı dikkati çeker. Uterus ve dış genital organlar gelişmemiştir. Mozaikler dışındakiler fertildir.
    Turner Sendromlularda X kromozomu üzerinde taşınan mutant bir gene bağlı olarak renk körlüğünün bulunuşu X kromozomundaki bir anomalinin sendroma sebeb olabileceğini düşündürmüştür.
    Sitogenetik :
    Bir hücrede total olarak 45 kromozom bulunup; eksik olan kromozom 2X kromozomundan biridir. Vakaların yarısında X kromozomunda çeşitli sitogenetik anomaliler bulunmuştur. Bu anomaliler 2 çeşittir. a) 2. X kromozomun morfolojik anomalliği, b) Aynı zigottan menşe almış normal ve anormal kromozomlu hücre gruplarının aynı kişide birlikte bulunması halidir.
    Sitogenetik varyantlar
    A. 45 XO
    B. X kromozomunda yapısal anomali (delesyon veya uzun kolun izokromozomu)
    C. Mozaisizm.

    47 XXX Kız:
    1/1000 dişi doğumda bir görülür. Karakteristik bir fenotipi yoktur ve tutulan dişiler X-kromozomu tarama programlarında, yenidoğan araştırmalarında, amniosentezde, şans eseri tanınırlar. Gonadal fonksiyonlar genellikle normaldir ve fertildirler, fakat çocuklardan anormal sex kromozomu komplemanına sahip olabilirler. 47 XXX dişilerinde motor gelişme ve konuşma geriliği olabilir, hafif derecede entellektüel defisit, kişilerle ilişkilerinde bozukluk olabilir. Bazen 3 den fazla X kromozomuda bulunabilir. Şimdiye kadar en fazla 5 kromozom bulunmuştur. X kromozomun sayısı arttıkça mental retardasyon veya psikiatrik anormalliklerin sıklığı da artmaktadır.
    XYY Erkek:
    Agressif antisosyal davranış yönünden hapishanelerde yapılan araştırmalar sırasında saptanmıştır. XYY erkeklerinin diğer saptanan bir özelliği kısa boylu oluşlarıdır. Bir diğer araştırmada suç fazlalığı hızı ile agresyona iten suç davranışı arasında ilişki bulunamamıştır.
    ATİPİK Sex kromozomu karyotipleri :
    Fenotipik olarak erkek 46 XX karyotipi
    Fenotipik olarak erkek görünümünde 46 XX oluşu erkek sex farklanması ve karşılaştırılmasında Y kromozomun gerektirdiği inancına ters düşer. Olası mekanizmalar :
    1- Saptanamamış 46 XX/46 XY kimerizm veya
    46 XX/47 XXY mozaisizmi
    2- Erkek sex karşılaştırıcı segmenti olan Y’in X kromozomuna veya bir otozoma translokasyonu
    3- Olasılık saptanmıştır, ancak 1. olasılık da ekarte edilememiştir.
    Y’nin X’e translokasyonu X kromozomu inaktusisyon mekanizmasıyla XX erkeği oluşturacaktır.
    Fenotipik Kadın 46 XY
    XY sex kromozomu varlığı erken embriyo devresinde gonadlar, iç ve dış genital organların erkek tipine farklanmalarına yol açmaktadır; aksi halde embriyo dişi olarak farklanacaktır. XY nin varlığının esas olarak testiküler farklanmayı sağladığını düşünülmektedir. Daha sonra testiküler leydik hücreleri testosteron salgılarlar ve periferde dihidrotestosterona dönüşür. Hedef organlar testosteron ve dihidrotestosterona yanıt verme yeteneğindedirler. Eğer bu basamaklar yetersiz kalırsa; embriyoda maskülinizasyon oluşamayacaktır ve çocukta dişi genital farklanma olacaktır.
    46 XY bebeklerde dişi fenotipin oluş mekanizmaları :
    1- Target organın androjene tam duyarsızlığı (testiküler feminizasyon)
    2- Luteinizan hormona testiküler yanıtsızlık, human chorionic gonadotropine yanıtsızlık (Leydig cell aplasis)
    3- Testosteron sentezinde şiddetli defekt
    4- XY pure gonadal disgenesis sendromu (Swyer sendromu)
    GENETİK ÖĞÜTLEME
    Genetik danışım bir ailede genetik bozukluğun oluşun riski veya oluşuyla birlikte insanın problemlerini ilgilendiren bir karşılıklı bağlantı iletişim işlevidir. Genetik danışım verilenlerin büyük çoğunluğu risklerinin farkında değillerdir, ancak genetik bilgi ve danışım için gelmişlerdir. Diğerleri evlilik öncesi veya çocuk yapmazdan evvel, akrabalarında tibbi problemlerle karşılaşıldığı icin sırf meraklarını karşılamak için gelirler.
    Doktora burada düşen tıbbi problemler ve doğum defektli doğanların problemlerinin herediter ve tüm aileler için genetik bilgi vermesidir, bunu sadece isteyenlere değil, gereken herkese vermeleri gereklidir.
    Prenatal tanının açıklanması veya taşıyıcıların saptanmasında genetik öğütleme biraz daha komplex hale geçer.
    Genetik Öğütlemenin Prensipleri
    1. Tanının doğru olduğundan emin olunmalıdır. Burda doktorun izole yarık damak ve dudağı (multifaktöryel kalıtım); otozomal-dominant kalıtımlı yarık dudak ve damaktan ayırdetmesi gerekir.
    Tanı konduktan sonra:
    1. Her iki ebeveyni tartışma için çağırınız (adölesan çocuk ayrı çağırılmalıdır)
    2. Defektin tıbbi sonuçlarını tartışınız
    3. Her bir ebeveynin aile hikayesini araştırmanın ve anlaşılamamış herhangi bir genetik risk varsa tanımlayınız.
    4. Ailenin verdiği açıklamalar veya başkalarının verdiği bilgileri değerlendiriniz.
    5. Problem için genetik temeli tanımlayınız bu iş için mümkün olduğu kadar görsel araçlar kullanınız. Örneğin problemle ilgili fenotipik veya diğer görüntüleri,kromozom resimlerini, kalıtım şekillerini gösteren diyagramları gösteriniz.
    6. Genetik riskleri ailenin anlayabileceği şekilde açıklayınız.
    7. Olasılıkları özetleyiniz; örneğin çocuk yapmama, çocuk yapma ve risklerini kabullenme, evlat edinme, artifisyel inseminasyon özellikle otozomal resesif bozukluklarda ve ciddi otozomal dominant bozukluklarda; eğer prenatal tanı mümkünse not ediniz.
    8. Tartışılan konuları danışan kışileri destekleyiniz ve mümkünse kendileri için en uygun olasılığın ne olacağına karar vermek için biraraya geliniz.
    9. Önceden danışım yapan ailelerle bağlantıda kalınız ve ebeveynde taşıyıcılık veya prenatal tanı konusunda yeni metodlar geliştiğinde aydınlatınız.
    Genellikle aileler bir defektli çocuk doğurduktan sonra genetik risk taşıdıklarının farkına varırlar. Bu durum kabul edilene dek reddetme, öfke-kızgınlık ve depresyon periyotları birbirini izleyebilir. Herbir ailenin durumu farklıdır ve danışma reaksiyonlar tektir. Aileler için sık bir problem genetik anormalliği kabullenme konusundadır, tek mutant gen, anormal kromozom veya multifaktöryel kalıtımda olduğu gibi birçok genlerin etkileşimi ve çevresel faktörler birarada olabilir. Kromozom anomalilerinde anormal karyotip normallerle karşılaştırılabileceği için işi biraz kolaylaşır. Bir diğer problem genetik bozukluğu olan çoğu bebek veya çocuk ailenin ilk etkilenen üyesidir; bundan dolayı aile diğer akrabalarda olmadığından; ailenin bunu herediter kabul etmeyip hafife almasıdır. Aileye bazı herediter bozukluklarda ebeveynlerin veya akrabaların sağlıklı olabilecekleri kuvvetle vurgulanmalıdır.
    TAŞIYICILARIN saptanması mümkün olan durumlarda genetik danışım :
    Taşıyıcılık durumu laboratuvar testleriyle saptanabiliyorsa genetik öğütleme basitce, daha spesifik ve daha etkilidir. Riskte olanlar tanınabilir, test yapılan akrabalar taşıyıcı değilse doğru olarak ikna edilebilir. Bazı biyokimyasal bozukluklarda ve kromozom anormalliklerinde taşıyıcı saptanması mümkündür.
    Biyokimyasal bozukluklar : Doğuştan metabolizma hastaları için heterozigot kişilerin tanınması gerekir.
    * Hb S ve C
    * Thalassemiler
    * Tay-Sachs Hast
    * a ı-antitripsin eksikliği
    Heterozigotlarda taramada bir diğer sınırlama da heriki ebeveyn heterozigot ise prenatal tanının kolay olmamasıdır. Özellikle hemoglobin anormalliklerinde plasental vene girip tetkik yapılması sadece birkaç merkezde olasıdır.
    X-e bağlı resesif metabolik hastalıklar
    G-6-PD eksikliği
    Fabry hastalığı (a-galaktosidaz eksikliği)
    Hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferaz
    PRENATAL TANI mümkünse genetik öğütleme :
    Birçok çift prenatal tanı hakkında daha çok şey öğrenmek için başvururlar.Prenatal tanının önemli olduğu durumların başında anne yaşının ileri olması, daha evvelden Down sendromlu veya ansefalomeningomiyeloselli çocuğa sahibolma gelir.
    Genel olarak 35 yaş üzerindeki tüm kadınlarda amniyosentezle prenatal tanı konması tercih edilir. Çünkü bu annelerin bebeklerinde kromozomal anomali riski en az %1 dir. Yine yeni bir bulgu Down sendromlu çocukların en az 1/4 ünde extra 21 kromozomun babadan geldiği bilinmektedir. Eskiden daima anneden geldiği düşünülürdü. Metabolik hastalıklı çocuk sahibi olma riski olan durumlar daha az fakat daha komplexdir. Bu grupta :
    1. Amino asit metabolizma bozuklukları
    2. Karbonhidrat metabolizma bozuklukları
    3. Pürin ve pirimidin metabolizma bozuklukları
    4. Enzim ve proteinlerde defektler
    5. Eritrosit metabolizma defektleri
    6. Kanın diğer şekilli elemanlarına ait bozukluklar
    7. Lipid metabolizma defektleri
    8. Pigment metabolizma bozuklukları
    9. Vitamin metabolizma bozuklukları
    10.Renal tübüler transport mekanizmasında primer bozukluklar
    11.İntestinal malabsorbsiyonla sonlanan defektler
    12. Mineral metabolizma defektleri
    Prenatal tanı genellikle 15-16 haftalık gebelikte uterus, pelviste amniosenteze uygun düzeye yükselince yapılır. Plasentayı lokalize etmekte veya 1 den yüksek fetus saptanmasında ultrasound kullanılabilir, ikiz gebelik şansı 1/80’dir. Aseptik teknik ve lokal anestezi kullanarak 22 nolu iğne ile abdomende en uygun yerden girilir (ultrasonogramla saptanır). Amniotik boşluğa ilerletilir. Trokar çıkartılır ve 2 ml sıvı alınarak (anne hücreleri ile kontaminasyonundan sakınılır) atılır; daha sonra 2. bir enjektörle 10-30 ml amniotik sıvı alınır ve direkt laboratuvara gönderilir. Spesimen kan varlığı yönünden incelenir, daha sonra santrifüjle hücreler amniotik sıvıdan ayrılır ve doku kültürüne ekilerek uygun koşullarda inkübatöre konur.
    Amniosentezle fetus kaybı riski: %0,5
    Gebede geçici kramplar ve amniotik sıvı sızması:: %3
    Olguların %5-10 unda amniosentezin tekrarlanması gerekir. Amniosentezden 14-21 gün sonra objektif sonuçlar alınabilir. Eğer sonuçlar fetusun anormal olduğunu gösteriyorsa ve ebeveynler düşüğü tercih ediyorlarsa çoğu doğumcu gebeliği 20. haftanın bitiminden evvel sonlandırır.
    Prenatal tanıda kullanılan dokular ve teknik işlemler :
    1. Amniotik sıvı hücreleri : Kromozom analizi veya biokimyasal deneylerde kullanılabilirler. Hücrelerin yeterli sayıda çoğalması ve testler için yeterli sayıya ulaşması için 2-3 hafta gerektirir.
    2. Amnion mayii: a -fetoporotein (AFP) Bu protein fetal karaciğer, gastrointestinal yol, yolk kesesinde sentezlenir ve anensefali, meningomyelosel, ensefalosel, omfalosel durumlarında artar. AFP ölçümü daha sonraki gebeliklerde bu bozukluğun herediter olup olmadığının saptanması için yapılır . Yine Meckel Sendromu (ensefalosel, pölikistik böbrek, polidaktili, yarık dudak ve damak, genital ve göz anomalileri, otozomal resesif kalıtımlı), konjenital nefroz'da artar. AFP düzeyleri en yüksek 14-18 hafta gebeliktedir. Amniosentezden evvel gebelik yaşının tayini önemlidir. Nöral tüp defektlerinde birlikte asetilkolin esteraz düzeylerinin de ölçümü gerekir. Eğer defektin üzeri deri ile kaplıysa AFP normal düzeylerde ölçülebilir.
    3. Sekretuar substance : Myotonik distrofilerde dominant gen loküsünün saptanması için yapılabilir.
    4. Hormonlar: Amniotik sıvıda steroid hormonlar ölçülebilir. Konjenital adrenal hiperplazi (21-hidroxylase eksikliğine bağlı) saptanabilir.
    5. Ultrasound : Gebelik yaşının tayininde, plasentanın lokalizasyonunda, çoğul gebeliklerin ekarte edilmesinde kullanılır.
    - Kondrodistrofilerde
    - Uzun kemiklerin eksikliklerinde
    - Böbrek genişlemelerinde (Infantil polikistik böbrek ) ultrasound yararlıdır.
    6. Amniografi: AFP anormal yüksek ise amnion mayisine suda eriyen bir boya enjekte edilerek incelenir.
    7. Fetoskopi : Fetusun direkt inspeksiyonudur. Şiddetli Hb bozukluklarında, plasenta damarlarından kan almak için kullanılır.
    8. Radyografi : Fetusun röntgen filmi uzun kemik eksikliklerinde, radial aplazi ile birlikte otozomal resesif trombositopenide kullanılabilir. Son zamanlarda ultrasonografi daha popüler hale geçmiştir.
    Kadir Saydam
    Kaynak
    Prof. Dr. Yurdanur KILINÇ
    17 Ocak 2011
    #1
soru sor